Verschreibungspflichtige Appetitzügler 2015

Und mit Medikamenten zum gewünschten Gewicht?

Der Indikationsbereich für die Bekämpfung von Fettleibigkeit und Fettleibigkeit richtet sich nach dem Body-Mass-Index (BMI) und der Körperfett-Verteilung unter Beachtung von Komorbidität, Risikofaktor und Patientenpräferenz. Heute ist die Arzneimitteltherapie keine Haupttherapie bei Fettleibigkeit und Fettleibigkeit, da eine Ernährungsumstellung und körperliche Betätigung allein das Gewicht reduzieren kann. Gemäß der S3-Richtlinie "Prävention und Therapie von Adipositas" der Deutsche Adipositas-Gesellschaft (DAG), der Deutsche Diabetes-Gesellschaft (DDG), der Deutsche Ernährungsgesellschaft (DGE) und der Deutsche Verein für Ernährungsmedizin (DGEM) werden Antiadipositive nur eingesetzt, wenn keine oder nur eine ungenügende Gewichtsreduktion durch Lifestyle-Änderungen erreicht wird[1].

Ausnahmen bilden Menschen mit Begleiterscheinungen wie z. B. hoher Blutdruck oder Zuckerkrankheit des Typs 2. Begleitende Arzneimitteltherapien sind für diese Menschen bereits ab einem KMI von 27 kg/m2 vernünftig. Bei Anorectika, Lipaseinhibitoren und Schwellstoffen gibt es unterschiedliche Repräsentanten mit unterschiedlicher Wirkung auf Sättigung, Energiestoffwechsel und Stoffwechselvorgänge, aber vielen Stoffen mangelt es an hinreichend nachgewiesener Wirkung oder einem gut verträglichen Profil.

Zwar wird in der S3-Richtlinie in der jetzigen Fassung von 2014 der Lipasehemmer Orientat exklusiv zur Arzneimitteltherapie vorgeschlagen, doch gibt es viele weitere angeblich wirksame Gewichtsreduktionshilfen auf dem freien Feld, die jedoch mangels Wirksamkeitsnachweis für die medikamentöse Indikation Fettleibigkeit und Fettleibigkeit nicht zu empfehlen sind. Zu den Medikamenten zur Bekämpfung von Fettleibigkeit und Fettleibigkeit zählten bis 2008 und 2010 das Anorektikum Randonabant (Acomplia®), ein Endocannabinoid-Antagonist, und sibutramine ("Reductil®"), ein Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI).

Zur medikamentösen Bekämpfung von Fettleibigkeit wurde in den Vereinigten Staaten 2013 der ausgewählte 5-HT2C-Rezeptor-Agonist Iorcaserin ("Belviq®") zugelassen[5]. Die Struktur von LORCOSERIN ähnelt der von Fenfluramin Ponderax® und Dexfenfluramin Isomeride®, zwei Appetitzüglern, die aufgrund von schweren Begleiterscheinungen wie Lungenhochdruck und Volvulopathie bereits vom Blutkreislauf zurückgezogen wurden[6]. Seit 2014 gibt es in den Vereinigten Staaten neben Lorkaserin auch das Medikament gegen Fettleibigkeit[7].

Ab 2015 ist diese Verbindung auch in Europa unter der Bezeichnung MSIMBA® zugelassen[8]. Zu den möglichen Begleiterscheinungen dieser Therapie gehören Magen-Darm-Beschwerden, trockener Mund oder Kopfweh, aber auch Depressionen. Anfang 2012 empfahl die amerikanische Gesundheitsbehörde für die Therapie von Fettleibigkeit die Verwendung von Phentamin in Verbindung mit dem amphetaminähnlichen Wirkstoff Qsymia® (Topiramat) und einem antiepileptischen Mittel.

In der Tat gibt es in der Bundesrepublik lediglich das Medikament Orientat (alli®, Xenical®) zur Förderung der richtlinienkonformen Diät. Bei einer medikamentösen Behandlung von Fettleibigkeit ist die Behandlung mit dem Medikament zur Zeit die einzige nach der S3-Richtlinie "Prävention und Behandlung von Fettleibigkeit". Dies ist für Patientinnen und Patienten über 28 kg/m2 zulässig, bei denen eine Fortsetzung der medikamentösen Behandlung nur möglich ist, wenn innerhalb der ersten vier Wochen ein Gewichtsverlust von mind. 2 Kilogramm nachgewiesen werden kann.

Durch ihre hohe energetische Dichte trägt das Fett zur Entwicklung von Fettleibigkeit bei. Der Wirkstoff des starken und hochselektiven Lipaseinhibitors Örlistat ist die Reduzierung der Absorption der aufgenommenen Speisefette. Durch die kovalente Anbindung von Triglyceriden und Cholesterinestern an den Verdauungstrakt wird die fast unumkehrbare Enzymhemmung durch die kovalente Orlistatbindung verhindert[10].

Sie wird kaum absorbiert und entwickelt ihre Wirksamkeit hauptsächlich im Verdauungstrakt und wird weitgehend unverfälscht im Hocker abgesondert. Lipophile Medikamente wie z. B. Ziklosporin stehen weniger zur Verfügung, weshalb die simultane Einnahme von Oristat zusammen mit Ziklosporin nicht erwünscht ist. Zu den typischen Nebeneffekten gehören weicher Kot, häufigerer Stuhlgang, Steatorrhoe und Wetter, was die Patientenakzeptanz verringert.

Die Einnahme von 0rlistat ist bei Erkrankungen des Verdauungstrakts wie dem chronischen Resorptionssyndrom und der Cholesterinsenkung, während der Trächtigkeit und Laktation oder bei einer bekannten Hypersensibilität nicht zulässig. Diese sollte eine bessere Magen-Darm-Toleranz bei einer vergleichbaren Effektivität wie Oristat aufzeigen. Aktuell ist das Medikament in Dosen von 120 Milligramm (Xenical®), bis zu 60 Milligramm als OTC-Medikament (alli®) zu haben.

In fettleibigen Patientinnen mit Zuckerkrankheit des Typs 2 unter der oralen antidiabetischen Behandlung wurde eine Gewichtsreduktion von 1,9 Kilogramm im Verhältnis zu Plazebo festgestellt, bei insulinabhängigen Zuckerkranken eine von 2,6 Kilogramm[13, 14]. Die Behandlung des Übergewichts -Typ-2-Diabetikers sollte sich möglichst auf Arzneimittel begrenzen, die zu einer Gewichtsreduktion oder wenigstens zu keiner weiteren Zunahme des Körpergewichts beitragen.

Insbesondere bei der Behandlung von Typ-2-Diabetes können die neuen Wirkstoffklassen der Inkretin-Therapeutika und SGLT2-Inhibitoren die Gewichtsabnahme wirksam unterstützen. Aus diesem Grund empfiehlt die S3-Richtlinie "Prävention und Behandlung von Adipositas" den Einsatz von GLP-1-Mimetika und SGLT2-Inhibitoren bei Diabetikern mit Zuckerkrankheit des Typs 2 und einem KMI 30 kg/m2 bei ungenügender Blutzuckerkontrolle unter Metformintherapie.

Mit den für die Therapie des Zuckerkrankheitstyps 2 genehmigten GLP1-Analogen (Glucagon-like peptide)-1 wird nach den Resultaten von Interventionsuntersuchungen eine signifikante Gewichtsreduzierung erreicht. Es wird vermutet, dass die Wechselwirkung mit den GLP-1-Rezeptoren den Hunger regelt und so das Sättigungsgefühl im Hirn in einem frühen Stadium auslöst. Nach der Zulassung von Liraglutide (Saxenda®) als Tagesinjektion mit einer Dosis von 3 Milligramm zur Therapie der Adipositas, hat die UKORE auch der Indikationsausweitung im Jahr 2015 zugestimmt[15].

Dazu gehört nun auch die Therapie übergewichtiger Menschen mit einem KMI von 30 kg/m2 oder mehr und übergewichtiger Menschen mit einem KMI von 27 kg/m2 oder mehr, wenn Begleiterkrankungen wie Zuckerkrankheit des Typs 2, hoher Blutdruck oder Fettstoffwechselstörungen vorzufinden sind. Allerdings sollten Patientinnen und Patienten nur dann mit Lipglutid weiterbehandeln, wenn sie innerhalb von 12 Schwangerschaftswochen nach der Einnahme der 3 mg/Tag-Dosis wenigstens 5% ihres Körpergewichtes einbüßen.

Bei bereits entzündeten Bauchspeicheldrüsen sollten Sie trotz des noch nicht einschätzbaren Pankreatitisrisikos auch einen Arzt aufsuchen. Weitere Untersuchungen sind daher erforderlich, um die Effektivität und Unbedenklichkeit einer Behandlung mit GLP-1-Analoga über ein Jahr hinweg nachzuweisen. Inwieweit diese Position auch nach der Genehmigungserweiterung der UKORE im Jahr 2015 erhalten bleiben wird, ist noch offen.

Ähnlich verhält es sich mit der jüngst zugelassenen Klasse von Hemmstoffen des SGL-Transporter-Systems (Natrium-Glucose-Transporter-2) zur Bekämpfung von Zuckerkrankheit des Typs 2 durch Verhinderung der nierenbedingten Resorption von Glukose im approximalen Tubulus[17]. Klinische Untersuchungen haben zwar ergeben, dass der aktive Inhaltsstoff zu einer Gewichtsreduzierung führen kann, aber noch nicht für die Bekämpfung von Fettleibigkeit genehmigt ist.

Untersuchungen haben vor kurzem ergeben, dass neben der Senkung des Blutzuckers auch die Fettleibigkeit des Organismus unmittelbar verringert und das gesamte Körperfett abgebaut wird[18]. Der Leitfaden zur " Vorbeugung und Behandlung von Fettleibigkeit " empfiehlt ausdrücklich, keine anderen Medikamente als Oristat zu verwenden, die im Gegensatz zu ihrer Genehmigung auf dem Etikett bekanntermaßen gewichtsmindernde Nebenwirkungen aufweisen. Zentralstimulierende mittelbare Sympathikomimetika wie z. B. Pyrogenephedrin (Reactine Duo), Amphipramon (Regenon®), Kathin (Alvalin®) und Phenolpropanolamin (Antiadipositum Riemser) sind als verschreibungspflichtige Appetitzügler oder als Erkältungspräparate in verschiedenen OTC-Präparaten zu haben.

Durch die Freisetzung von Norepinephrin und Doppamin aus den Zellspeichern im Zentralnervensystem wirken die Stoffe exzitatorisch und appetithemmend. Der Verwendungszweck ist jedoch auf höchstens sechs Monate begrenzt, weshalb eine langfristige Behandlung von Fettleibigkeit nicht in Frage kommt. Sie sind daher in der S3-Richtlinie "Prävention und Behandlung von Adipositas" nicht erwähnt.

Auch in epidemiologischen Untersuchungen hat sich gezeigt, dass die Aufnahme von Appetithemmern ein Risiko für die Entwicklung der pulmonalen arteriellen Hypertension ist. Fettleibigkeit ist mit einer Reihe von endokrinen und metabolischen Erkrankungen verbunden. Die exakte Bedeutung von HSGH bei Adipositas ist in einigen Fällen noch im Dunkeln. Obwohl die Behandlung nicht mit einer erhöhten Gewichtsabnahme verbunden war, ändert sich das Fett-Muskel-Verhältnis, weshalb wenigstens eine Kurzzeittherapie mit gering dosierten Fettsäuren besprochen wird, um zunächst den Fettabbau auszulösen[20].

In der Tat haben fettleibige Menschen mit Zuckerkrankheit des Typs 2 oft einen niedrigen Testosteronspiegel[21]. Es ist jedoch nicht zulässig, daraus den Schluss zu ziehen, dass übergewichtige und chronische Krankheiten die Ursachen für einen Testosteronmangel sind. Kleiner angelegte Untersuchungen bei Menschen mit Zuckerkrankheit des Typs 2 deuten auf eine Reduzierung des Bauchfetts unter Testosterontherapie hin, aber Fachleute sind sich einig, dass nur ein permanenter Gewichtsverlust den Kreislauf zwischen Fettleibigkeit und Testosteronmangel aufbrechen kann.

In der Tat stimuliert die Insulinzufuhr den Hunger durch Hypoglykämie und kann zu langfristiger Fettleibigkeit beitragen, weshalb die Insulindosis oft aus Furcht vor einer Zunahme des Gewichts gesenkt wird. Es gibt keine wissenschaftlichen Belege für die gewichts- oder appetitmindernde Auswirkung von hCG[24].